Shizofrenija

Shizofrenija

Uvod
Epidemiologija
Etiologija
Neuropatološke i neurobiokemijske specifičnosti shizofrenije
Početak bolesti
Dijagnoza
Klinička slika
Je li shizofreni bolesnik agresivan?
Prognoza
Liječenje
Prikaz slučaja

Uvod

Duševni bolesnik je još uvijek stigmatiziran, stigmatiziran je i on i njegova obitelj, i u praksi vrlo često nailazimo na činjenicu, da i kada smo sigurni, da osoba boluje od shizofrenije, ne stavljamo tu dijagnozu već rabimo eufemizme.
Zašto je to tako?
Ima više razloga. Prvi i osnovni razlog je u tome, što društvo vrednuje onoga, koji zarađuje, koji je uspješan, šarmantan, koji se uspijeva nametnuti, koji vlada okolinom i materijalnim sredstvima, bez obzira kako je do njih došao. Shizofreni bolesnik gotovo da ne uspijeva ništa od toga, često ne uspijeva završiti škole, dio ih ne radi i većinom su uzdržavani, bilo od socijalne pomoći, mirovine koju zarađuju preko roditelja ili (što je rjeđe) od bračnog partnera ili rijeđe u vlastitoj invalidskoj mirovini. Rijetko su zaposleni s punim radnim vremenom, a još su rjeđe "na položaju".
U prilog lošeg društveno-ekonomskog i obiteljskog statusa shizofrenih bolesnika govori i podatak da je od ukupno 120 umrlih bolesnika u PB Vrapče (1954. godine) čak 53 sahranjeno na bolničkom groblju, 22 na anatomskom institutu, a dvoje na sudskoj medicini. Samo ih je 40% bilo preuzeto od obitelji.
Drugi bitan razlog za stigmatiziranost je vjerovanje, da je shizofrenija nasljedna bolest, i da se često javlja više članova oboljelih u istoj obitelji. Često se prikriva i dijagnoza i bolesnik. Kada sam kao mladi psihijatar obilazila shizofrene bolesnike po njihovim kućama po cijeloj Hrvatskoj, imala sam podatke iz Registra psihotika RH. Između ostalih bolesnika, trebala sam posjetiti bolesnika, čija je obitelj živjela u jednom zabitom selu. Prilikom raspitivanja za adresu njegove kuće, nekoliko mi je seljana reklo, da je "on već davno umro". Kako nas je zanimao razlog smrti, tražili smo roditelje i brata, i kada smo ih našli, majka se rasplakala i kroz suze rekla, "on je živ, ali živi daleko od njihovog sela u domu, a seljanima taje da je živ, jer je sramota da imaju takvog bolesnika". Išli smo provjeritii našli ga živog u domu u kojem živi već godinama.

Epidemiologija

Shizofrenija se podjednako često javlja u svim dijelovima svijeta i u svim kulturama. U prosjeku će jedna osoba od 100 živorođenih oboljeti od shizofrenije. Ovisno o terapiji, razvoju zdravstvene službe i brizi o bolesnicima, različite su stope prevalencije shizofrenije u različitim sredinama. Shizofreni bolesnici umiruju ranije od prosjeka određene populacije. Razlog tome je u relativno velikom broju suicida u shizofrenoj populaciji, ali i čestom poboljevanju od drugih bolesti i lošijem liječenju komorbiditetnih stanja. Poznato je da 10-20% shizofrenih bolesnika život završe samoubojstvom.
U Hrvatskoj živi oko 18.000 shizofrenih bolesnika, što znači da je stopa na 1.000 stanovnika oko 3,94. U bolnici ih se zatekne oko 2.900, a godišnje ih se hospitalizira oko 6.500. Svake godine se po prvi puta hospitalizira oko 950 bolesnika (0,21 na 1.000 stanovnika). Oko 2.000 ih je smješteno u socijalne ustanove.

Etiologija

Još uvijek nije jasno, zašto shizofrenija nastaje. Glavne hipoteze o etiologiji shizofrenije su promjena genske ekspresije, neuroimunološka teorija, hipotoksično oštećenje mozga - prenatalno i perinatalno što uključuje neurorazvojnu teoriju te neurodegenerativnau teoriju mozga.
Činjenica je da danas sa sigurnošću možemo reći, da se shizofrenija češće javlja u krvnih srodnika, pa to upućuje na genetske čimbenike, no još uvijek nedostaju točne spoznaje o promjenama na genomu, te da li su uključenii uvijek isti ili različiti geni. No, oni sigurno nisu i jedini razlog za nastanak shizofrenije. Zna seda kod jednojajčanih blizanaca, ako je jedan shizofren, šansa da će i drugi oboljeti od shizofrenije je oko 47%. Kod dvojajčanih blizanaca šansa za shizofreniju je prema različitim studijama između 10 i 25 posto. Kada su oba roditelja shizofrena, 40% djece u prosjeku obolijeva od shizofrenije. Postoje podaci, koji upućuju na zajednički genetski čimbenik shizofrenije s bipolarnim poremećajem. I adopcijske studije govore u prilog genetskih etioloških čimbenika. Naime, djeca shizofrenog roditelja usvojena neposredno po porodu od neshizofrenih roditelja imaju značajno višu šansu za nastanak bolesti nego opća populacija. Danas se smatra, da bi značajnu ulogu u nastanku shizofrenije mogli imati slijedeći geni: neuregulin (NRG1), disbindin (DTNBP1), G27, regulator G protein-signala-4 (RGS4), oksidaza D-amino kiseline (DAAO), katehol-o-metil- transferaza (COMT) i prolin dehidrogenaza (RGS4).
Prije dvadesetak godina javio se veći broj stručnjaka, koji su zastupali virusnu teoriju shizofrenije. To su tumačili na različite načine, najčešće virusnom infekcijom tijekom ili neposredno poslije poroda. Teorija koja nastanak shizofrenije objašnjava infekcijom retrovirusom smatra da se retrovirus ukomponira u genom oboljeloga i tako uzrokuje njegovu promjenu što je odgovorno za veću šansu nastanka shizofrenije. Postoji i hipoteza imunopatologije aktivirane virusom, teorije o infekciji sporim virusom, koji se aktivira u kasnijoj životnoj dobi kao i infekcija inaktivnim virusom. Pretpostavlja se i da infekcija virusom može izazvati autoimunu reakciju unutar vlastitog mozga zbog promjene celularne strukture djelovanjem virusa. Autoimuna reakcija manifestirala bi se bilo uništenjem neurona bilo promjenom u neurotransmisiji. U prilog teorija nastanka shizofrenije virusnom infekcijom podastiru njezini zagovornici epidemiološke podatke o većoj učestalosti shizofrenih osoba rođenih u prva tri mjeseca u godini, tj. tijekom zime. Smatram, da ta teorija nije utemeljena i da tumačenje veće učestalosti rađanja u prva tri mjeseca treba tražiti više u socio-kulturološkim i religijskim čimbenicima nego infekcijskim.
Danas je opravdano smatrati, da je shizofrenija neurorazvojna, ali i neurodegenerativna bolest. Etiološki čimbenici za neurorazvojnu bolest se pojednostavljeno mogu shvatiti kao trauma (bilo koje vrste) nastala perinatalno.
Neuropatološke i neurobiokemijske specifičnosti shizofrenije
Do unazad oko 30 godina većina neuropatoloških studija u smislu istraživanja patoanatomije mozga shizofrenih bolesnika provodila se na mozgovima umrlih. Danas su međutim obdukcije samo dio istraživanja mozga, a veći dio se provodi na živim bolesnicima zahvaljujući korištenju CT-a, magnetske rezonancije, PET-a i SPECT-a. CT snimke omogućuju analize anatomskih presjeka i fotografija dviju hemisfera i usporedbu sa strukturama neshizofrenih mozgova. Suvremene magnetske rezonancije to mogu još mnogo detaljnije i sofisticiranije. Za sada se nijedna od tih metoda ne koristi u cilju potvrđivanja dijagnoze shizofrenije, ali se koriste u cilju istraživanja i u cilju isključivanja dijagnoze shizofrenije (npr. kod psihoza izazvanih organskom promjenom mozga kao kod tumora).
Zahvaljujući spomenutim morfološkim i funkcionalnim metodama danas se vjeruje da shizofreni mozgovi imaju blage morfološke promjene limbičnog sustava, prije svega hipokampusa, girusa cinguli i parahipokampalnog girusa, amigdala, septuma i entorinalnog korteksa. Osim evidentnih promjena volumena postoje promijene i u citoarhitekturi tih regija. Jedan od najčešće nađenih volumnih promjena shizofrenog mozga je ventrikularno povećanje, kao i proširenje kortikalnih sulkusa, što međutim nije specifično samo za shizofreniju.
Funkcionalne snimke su pokazale da je kod shizofrenih bolesnika smanjen regionalni cerebralni protok posebno u prefrontalnom korteksu. To se smanjenje posebno prepoznaje, kada je potreba za povećanjem protoka tj. u intenziviranju aktivnosti, jer je u takvim, više zahtjevnim situacijama, shizofreni mozak evidentno insuficijentniji.
Činjenica je međutim da u etiolgiji shizofrenije ipak vjerojatno sudjeluje nekoliko činjenica, jer kao što je navedeno i klinička iskustva i epidemiološki podaci govore tome u prilog.
Za praksu u smislu razumijevanja shizofrenije kao i za liječenje daleko je važnija farkamodinamika, bar što se tiče dosadašnjih spoznaja. Etiologija shizofrenije dijelom se spoznavala tzv. ex juvantibus metodom, tj. na osnovu terapijskog odgovora na pojedine lijekove.
1951. god se u Francuskoj spoznalo, da je klorpromazin lijek, koji dovodi do poboljšanja shizofrenih simptoma. U to se vrijeme nije znao točan mehanizam djelovanja, ali je daljnje praćenje pokazalo, da je učinkovit. Nekoliko godina nakon toga, spoznalo se da se terapijski učinak klorpromazina bazira na antagonističkom djelovanju na dopamin, pa je u to vrijeme bila prihvaćena kao dominantna dopaminska teorija shizofrenije. Ta je teorija vrijedila u stručnim krugovima godinama, zapravo, sve do ponovne spoznaje, da i serotonin ima vrlo značajnu ulogu. I tada je od značenja bila ex juvantibus spoznaja o učinkovitosti serotoninskih antipsihotika, prije svega klozapina, risperidona, olanzapina i kvetiapina, te ziprasidona i aripiprazola.
U novije se vrijeme sve više važnosti daje poremećaju glutamata kao primarno patološkog čimbenika, koji dovodi do inhibicije produkcije pojedinih subtipova dopamina odgovornih za manifestaciju shizofrenije. S druge strane se pokazalo da neki antiglutamatergični lijekovi mogu dovesti do pojave simptoma sličnih shizofrenim simptomima. Smatra se da su kod shizofrenije najznačajniji NMDA receptori, koji su najgušći u prefrontalnom korteksu i u hipokampusu, a koje se regije najčešće povezuju sa shizofrenijom. I GABA pokazuje određene abnormalnosti kod shizofrenih bolesnika, prije svega snižen broj međuneurona koji sadrže GABA-u i sniženje produkcije GABA-e unutar tih međuneurona.
Danas se dakle smatra, da u nastanku shizofrenije sudjeluju dopamin, glutamat, noradrenalin, serotonin i GABA.

Početak bolesti

Što se tiče početka bolesti, postoje dva dosta različita tipa. Kod jednog dijela bolest počinje postepeno, ušuljavajući i roditelji često retrogradno znaju reći, da je shizofreno dijete već od rođenja bilo drugačije nego druga neshizofrena djeca, nije se uklapalo u okolinu, uvijek "su bili odsutni, kao u nekom drugom filmu". Drugi, meni se čini veći dio djece bili su prije početka bolesti slična zdravoj djece, često odlikaši, marljivi, visokog kvocijenta inteligencije, zadatke su lako rješavali i u većini aktivnosti bili vrlo uspješni. A onda, negdje u pubertetu postaju druge osobe, dezorganizirane, odsutne, počinju se povlačiti od svih, čak i od roditelja, umjesto dosadašnjeg rada i učenja, počinju slušati glazbu, satima leže u krevetu ne radeći ništa ili slušajući glazbu, knjiga im postaje strana, otuđuju se od prijatelja, počinju "razgovarati sami sa sobom", neuspješni su u svemu, zapuštaju i vlastitu vanjštinu, ili postaju bizarni i u odijevanju i u ponašanju.
Prvi opis početka bolesti je nepovoljniji, jer se pojedini simptomi već i kronificiraju prije nego započne liječenje, jer roditelji stanje ne prepoznaju kao bolest, već kao adolescentni tip ponašanja ili "teško odgojivo dijete". U slučaju abruptnog početka tj. kod drugog tipa početka bolesti, stanje se gotovo uvijek prepoznaje kao bolest i vrlo se brzo potraži liječnička pomoć, pa je prognoza obično bolja.
U prvom slučaju bolest postepeno počinje u pubertetu, a nekad čak i ranije, ali se kao bolest prepozna oko 20. godine, a u drugom slučaju bolest se prepoznaje najčešće između 18. i 25. godine.
Klasični su autori vrsnih tekstova (kao npr. Kurt Schneider, Emil Kraepelin i Eugen Bleuler) češće opisivali drugi tip početka bolesti, tj. nagli zaokret životnog tijeka, opisujući početak bolesti kao lom životne linije s naglim zaokretom od normalnoga k bolesnome.

Dijagnoza

U Republici Hrvatskoj je u primjeni službena statistika MKB-10, iako se koristi i američka klasifikacija (DSM-IV).
Europska klasifkacija navodi, da su kod shizofrenije poremećeni mišljenje, percepcije i afekt uz očuvanu svijest i intelektualne sposobnosti. Razlikuje slijedeće subkategorije:
•    Paranoidna shizofrenija
•    Hebefrena shizofrenija
•    Katatona shizofrenija
•    Nediferencirana shizofrenija
•    Rezidualna shizofrenija
•    Simplex (jednostavna) shizofrenija

Klinička slika

Klinička slika shizofrenije posljednjih nekoliko decenija značajno se izmijenila. Klasični opisi shizofrenih bolesnika su predominirali bizarnošću u mišljenju i ponašanju i prepoznatljivoj derealizaciji i depersonalizaciji. Često su shizofreni bolesnici bili "generali, kraljice, predsjednici vlada, Napoleoni, Marije Terezije, ljubavnici ili ljubavnice poznatih ličnosti", često su bili podvojene i višestruke ličnosti, satima su znali razgovarati sa svojim "drugim ja", vjerovali su, da se njihove vlastite misli šire i izvan njihove glave i da ih drugi ljudi mogu čuti i kontrolirati, utjecati na njih i slično.
Kada sam bila mladi psihijatar (prije oko 25 godina) imala sam na odjelu Napoleona, još dva druga "vojna lica", poznatu "partizanku", Žaklininog ljubavnika, i još nekoliko aktualnih političara i pjevača. Danas više nemam nijednog novog bolesnika koji je poznata ličnost (osim Žaklininog ljubavnika, kojeg liječim još i sada). Prije su shizofreni bolesnici često prezentirali katatonu formu bolesti. To znači, da su uz osnovne shizofrene simptome pokazivali bizarnost u psihomotorici: mogli su satima stajati, sjediti ili ležati u neuobičajenim položajima tijela i ekstremiteta, biti kao kipovi. Zbog toga su se uspoređivali s voštanim figurama. Ako bi se npr. bolesniku izvukao jastuk ispod glave, on ne bi spuštao glavu na nižu podlogu, već bi ostao u položaju kao da ima jastuk, pa otuda potječe izraz "psihijatrijski jastuk".
Danas gotovo da nema takvih klasičnih opisa shizofrenih bolesnika. Danas simptomi nisu ni približno tako udaljeni od realiteta, i dalje su sumanuti, ali manjeg intenziteta i kvaliteta. Što to u praksi znači? Kao da i klinička slika te još uvijek teške bolesti ima svoju modu i trend da slijede aktualna zbivanjau društvu.
Evo primjera: Tjedan dana nakon što je prvi čovjek stupio na Mjesec, jedan akutno psihotični shizofreni bolesnik mi je ispričao: "Mene su uništili, kradu sve, i Mjesec su ukrali, tamo je montiran tele odašiljač i sada me gađaju, razaraju mi mozak i dušu, sve će uništiti, čuvajte se, Mjesec je već osvojen, osvojen".
Danas se često javljaju bolesnici, koji negiraju bolest "i protestiraju protiv liječenja, jer nisu ludi, oni imaju pravo na odabir svog stila življenja". Često odabiru nove religijske pravce, ne smatraju se katolicima, želi biti "prave vjere", ili pak mijenjaju načine prehrane, odabiru vegetarijansku ili neku strogo specifičnu dijetu", koja im postaje ritual i sama sebi smisao. To prerasta u obred, koji traje cijeli dan, i svaki drugi smisao i posao biva zapostavljen. Uz to se često javljaju i drugi rituali kao npr. određeni broj puta napraviti neku radnju (povući istu knjigu na isti način i do 100 puta, pa sve to ponoviti 5-6 puta dnevno). U takav ritual često je ukomponirana i tetovaža, kojoj se pridodaje posebna simbolika. Prije dvadesetak godina tetovaža je bila gotovo patognomonična za poremećaj osobnosti, a danas je česta i kod shizofrenih.
No, i danas shizofreni bolesnici kao ključne simptome gotovo uvijek imaju nemogućnost testiranja realiteta, osjećaj, da su sumanutosti ili halucinacije hijerarhijski važniji i realniji nego što je realitet koji mi (zdravi) percipiramo. Zbog toga terapijski nije opravdano verbalno uvjeravati bolesnika, da glas ne postoji, ili da nije istina da bolesnika netko prati, ako bolesnik "osjeća, da ga prati".
Bolesnikova sumanutost ili halucinacija ili bilo koji simptom je njemu na prvom mjestu u ponašanju. Bolesnici žive u svom svijetu, i zato oni djeluju, kao da su odsutni, kao da su afektivno hladni, "iznivelirani". Ako su dva shizofrena bolesnika u istoj sobi, može proći i po više sati, pa i dana da ne progovore više od nekoliko rečenica, i to uglavnom kratke poruke. Za razliku od vjerovanja nekih psihijatrijskih škola, smatramo da shizofreni bolesnici imaju svoj emocionalni život, ali on proizlazi iz njihovih percepcija i njihovog života, koji je drugačiji od našeg života, pa je i logično, da su i emocije i afekt netransparentni s našim afektivnim životom. Njihova naizgled bešćutnost može samo djelovati kao bešćutnost, a možda je ona rezultat-odgovor na od njih percipirani njihov realitet. Činjenica je, da je dakle doživljaj realiteta iskrivljen, i ta distorzija percepcije može dovesti i do distorzije emocija, afekta, ponašanja, pažnje, zaključaka, životnog stila i ponašanja. Uz to se često dodaju sumanutosti, obmane ćutila, u svezi s tim i poremećaj asocijacija, pa mu nastaje zbrka, koja onda predstavlja strahoviti košmar u njegovom doživljavanju sebe i okoline. Često mu je i ličnost podijeljena (otuda i naziv shizofrenija, što znači rascjep duše) na jednu ili više ličnosti, što često dovodi do ambivalentnosti, a koja je logični slijed suprotnosti ličnosti koje sve egzistiraju u bolesniku na od njega doživljen način.
Kognitivne sposobnosti shizofrenog bolesnika
Suvremeni psihijatrijski udžbenici govore, da su kognitivne osobine shizofrenog bolesnika poremećene. To je točno, ali je taj kognitivni poremećaj specifičan za shizofrenog bolesnika i sasvim je drugačiji od kognitivnog poremećaja npr. mentalno retardirane osobe ili osobe s organskim poremećajem mozga. Shizofreni bolesnik ima otklon pažnje, ima promijenjen i tenacitet i vigilitet pažnje u odnosu na vanjski svijet, i često usmjeren (a vjerojatno ne mora biti poremećan) na njegov patološki sadržaj i doživljaj, pa mu je uradak gledan iz našeg (realnog) svijeta poremećen. To dakle ne mora biti zato što je njegova pažnja apriori poremećena nego zato što mu je pažnja "zauzeta" nekom drugom bolesniku važnijom i dominantnijom temom i/ili zbivanjem, i istovremeno ne percipira, ili bar ne dovoljno okolinu oko sebe, tj. realitet. Dakle, shizofreni bolesnik pokazuje kognitivnu deterioraciju, koja nije apriorna, već je posljedica drugih, direktnih simptoma shizofrenije. Točnije je dakle govoriti o otklonu pažnje, jer kada ti simptomi prestanu, bilo kratkotrajno bilo dugotrajno, bolesnikove su kognitivne sposobnosti obično na nivou, na kojemu su bile prije bolesti, osim ako se ne radi o kroničnom bolesniku s dugotrajnim tijekom bolesti. Kognitivna deterioracija može biti i medikamentozno uvjetovana kao i posljedica suženja interesa i slično.
Bihevioralni poremećaji shizofrenih
Bogata simptomatika shizofrenog zadire, (kao što je opisano) u brojne sfere ljudskog života i doživljavanja, pa tako na specifičan način mijenja i njegovo ponašanje. Shizofreni bolesnik ima svoj vlastiti svijet, pa prema tome i drugačije (promijenjene) kriterije vrijednosti, živi pod utjecajem sumanutih doživljavanja i halucinacija, pa mu se u skladu s tim mijenja i doživljaj dinamike zbivanja oko njega i važnosti i kvalitete osobe oko sebe, interesa i strahova. Ako bolesnik npr. ima halucinacije, i "čuje" da mu u zidu iznad kreveta govore pogrdne riječi i vrijeđaju ga, može ga se razumjeti, da je imao potrebu čekićem, a potom i krampom razrušiti dio zida. On u tom času nije bio razbijač, već osoba koja se brani, on istjeruje neprijatelje, koji su me "ušli u vlastitu sobu". Ovaj i slični primjeri ukazuju kako je kompleksno mijenjanje ponašanja shizofrenog bolesnika, i kako ćemo ga sasvim drugačije shvatiti, kad znamo njegov "realitet", tj. njegov doživljaj realiteta, a kako je situacija sasvim drugačija u slučaju kad gledamo samo s naše točke gledišta. Ove su činjenice posebno važne u forenzičkoj psihijatriji kako u izricanju ubrojivosti takou davanju preporuka za daljnje postupke s bolesnikom.

Je li shizofreni bolesnik agresivan?

Vrlo često se u literaturi pa i u opisu kliničke slike navodi, da su shizofreni bolesnici agresivni i autoagresivni. Smatram, da izraz agresivitet u slučaju shizofrenog bolesnika nema pravo značenje, da nije transparentan s agresivnošću neshizofrenog bolesnika. Njegova agresija je duboko motivirana njegovom teškom patologijom, patologijom mišljenja, percepcije i vjerovanja, i u slučaju poznavanja te patologije, njegova "agresivnost" postaje razumljiva, često logična i najčešće je rezultat obrane sebe samog, nekog bližnjeg ili ideja i principa, no naravno, to je sa stanovišta bolesnika, a ne realno.
Primjer bolesnikovog doživljaja ugroženosti:
Shizofreni bolesnik danima je govorio o zlim osobama, koje ugrožavaju naselje i njega osobno, koje mogu nanijeti zlo cijeloj njegovoj obitelji, opisivao ih kako hodaju noću oko njegove kuće i planiraju "veliko zlo". Kako nitko nije obraćao pažnju na "njegove patnje i probleme, kako da spasi selo" i nije ga odveo lječniku, jer bolest nije bila prepoznata, bolesnik je jednog dana "uhvatio jednog od opasnih ugrožavatelja i uništio ga". Bolesnik je tek u pritvoru prepoznat kao bolesnik, jer je rekao "da je to učinio da spasi sebe, obitelj i selo" i negirao je da je ubio konkretnu osobu, već ugrožavatelja". Dakle, sa stanovišta nedužne osobe, koja je stradala, tj. bila ubijena, bolesnik je bio enormno agresivan i opasan, ali s njegove točke gledišta, on je spašavao selo i obitelj, i nije bio agresivan, dapače, bio je spasilac. On, dakle radi svoje bolesti nije mogao shvatiti adekvatno što radi, pa pravno nije odgovoran za djelo koje je učinio. U običnom kontaktu, shizofrene osobe, ako nemaju sumanutih ideja i halucinacija ponašaju se neagresivno, nisu opasne i obično imaju moralno etičke norme ponašanja kao što su imali i prije bolesti.
Suicidalnost:
Najveći broj suicida, koje vrše shizofrene osobe također proizlazi iz njihove psihopatologije, tj. poradi sumanutih misli, halucinacija i distorzije mišljenja i percepcije.
Veći dio bolesnika počini suicid u relativno dobroj remisiji, a ti suicidi su obično rezultat dobrog uvida u svoje stanje i prirodu bolesti od koje su obolili, pa te suicide treba smatrati kao reakciju na realitet, a ne kao posljedicu njihove psihopatologije. To su obično suicidi nakon što bolesnici spoznaju da su napušteni od članova obitelji, "da ih se obitelj srami", da su ostali bez posla, materijalnih dobara i slično.

Prognoza

Još prije oko pola stoljeća shizofrenija se smatrala teškom i neizlječivom bolešću i velika većina bolesnika nakon prvog šuba nije nikad postizala remisiju. Veliki broj bolesnika, koji su jednom ušli u bolnicu, nisu je više nikad napuštali, ostajali su trajno azilirani ili u bolnici ili u nekoj od socijalno-zdravstvenih ustanova.
Situacija je zahvaljujući prije svega biološkoj terapiji danas značajno drugačija. Gotovo da nema bolesnika koji nakon prvog šuba ne postižu remisiju, bilo kompletnu bilo djelomičnu. Ako se pridržavaju suvremenih terapijskih algoritama, tj. uzimaju dugotrajno preporučenu terapiju, onda su remisije dugotrajne, i kroz to vrijeme često uredno funkcioniraju.
Osim vrste liječenja vrlo značajni čimbenici, koji determiniraju tijek bolesti i prognozu su:
•    Dob početka bolesti - Ako se osoba razboli rano, tj. dok još nije zasnovala radni odnos ni brak, prognoza je obično lošija, jer se shizofreni bolesnik radi neelastičnosti u ponašanju teže adaptira na nove situacije i uklapa u nove sredine. Ako pak bolest počne u dobi, kada osoba ima utvrđen i ustaljen model ponašanja i življenja, prije svega posao i obitelj, prognoza je mnogo bolja.
•    Vrsta kliničke slike - Poznato je da bolesnici, koji pokazuju više produktivnih simptoma (sumanute misli, halucinacije, bizarnosti, podijeljenost ličnosti i sl.) pokazuju povoljniji terapijski odgovor, pa time i bolju prognozu. Bolesnici koji pokazuju pretežno deficitarnu kliničku sliku (autizam, afektivni defekt, ambivalentnost, sklonost simbolici i misaonoj distorziji) imaju lošiji terapijski odgovor i lošiju mogućnost uklapanja u realitet, pa zbog toga i lošiju prognozu.
•    Školska sprema - Osobe s nižom školskom spremom i nižom zahtjevnošću radnog mjesta i obveza duže funkcioniraju na svom radnom mjestu.
•    Utjecaj herediteta - Poznato je da kod osoba koje imaju pozitivni hereditet za shizofreniju bolest ranije počinje i obično imaju lošiju prognozu i lošiji terapijski odgovor na antipsihotike.
•    Struktura obitelji - Bračno stanje i ekonomska situacija se smatraju najznačajnijim socijalnim čimbenicima u prognozi shizofrenog bolesnika. Najbolju prognozu imaju oženjeni i udate, a najlošiju rastavljeni.

Liječenje

Posljednjih decenija jako je uznapredovala terapija shizofrenih bolesnika, a time i njihova prognoza i tijek bolesti. U psihijatrijskoj praksi govorimo o nužnosti komplementarnosti psiho, socio i biološke terapije. Kod različitih psihičkih bolesti različiti je redosljed značenja nabrojenih vrsta terapije. Dok je npr. kod anksioznih poremećaja vrlo značajna psihoterapija i obično joj pripada prvo mjesto, kod shizofrenih bolesnika dominantna je uloga bioloških metoda liječenja. Pri tome sigurno ne treba umanjiti ni značenje socioterapije, ali ona je moguća tek nakon značajnog učinka biološke terapije.
A. Biološka terapija shizofrenije
Suvremena biološka terapija sastoji se od:
•    farmakoterapije
•    elektrokonvulzivne terapije (ispravniji naziv je elektrostimulirajuća terapija)
Farmakoterapija
U liječenju shizofrenih bolesnika primjenjuje se skupina lijekova, koji se zovu antipsihotici, tj. lijekovi koji ublažavaju ili otklanjaju psihotične simptome shizofrenije. Raniji naziv neuroleptici treba napustiti. Radi se o nekoliko vrlo različitih skupina lijekova, koje u praksi obično dijelima na: klasične ili stare i nove antipsihotike.
Klasični antipsihotici pogrešno se zovu tipični, a novi se (pogrešno) zovu atipični, pa te izraze treba napustiti. U nas su od klasičnih antipsihotika registrirani slijedeći: flufenazin, haloperidol, levomepromazin, promazin, tioridazin i zuklopentiksol.
Klasični antipsihotici su učinkoviti u uklanjanju ili ublažavanja psihotičnih simptoma, prije svega halucinacija, sumanutih misli, agitiranosti i poremećaja percepcije općenito, straha, nemira i nesanica. Imaju dakle visoku potentnost na produktivne shizofrene simptome, ali imaju velik broj vrlo neugodnih nuspojava.
Glavne nuspojave (popratne pojave) klasičnih antipsihotika su izazivanje sedacije i ekstrapiramidalnog sindroma (parkinsonizam). Parkinsonizam čine: tremor, smanjenje kretnji, oslabljena mimika, tardivna diskinezija nekontrolirani pokreti, hod sitnim koracima i rigiditet. Te su nuspojave relativno česte i dovode do specifičnog izgleda bolesnika, njegovog držanja, pokreta i kretanja. Često dovode do izgleda "Zombija", pa se i opisuju kao Zombijev sindrom. Uz to je česta i akatizija (jaka, gotovo neodoljiva potreba za kretanjem), koja je bolesniku vrlo mukotrpna.
Zbog tih i drugih nuspojava, bolesnici nerado uzimaju te lijekove, uzimaju ih neredovito, a kao rezultat toga dolazi i do njihove neučinkovitosti, pa je postizanje remisije uz primjenu tih lijekova i unatoč njihove visoke učinkovitosti nedostatno. Druga vrlo česta nuspojava te skupine antipsihotika je sedacija i somnolentnost. Za razliku od parkinsonizma, koji je uvije neželjen, sedativnost često može biti korisna, kada se lijek primijeni kod agitiranih i teže suradljivih bolesnika.
Zbog loše podnošljivosti i sigurnosti klasičnih antipsihotika, farmaceutska industrija razvila je veći broj novih antipsihotika. U nas su registrirani slijedeći novi antipsihotici: klozapin, kvetiapin, risperidon, olanzapin i ziprasidon.
Većina tih lijekova je također učinkovita, slično kao i klasični, no ti lijekovi obično ne dovode do navedenih nuspojava, ili bar ne u standardnim terapijskim dozama. Novi antipsihotici rijetko izazivaju tremor, akatiziju, bradikineziju, rigiditet, neželjene pokrete kao npr. okulogirne krize.
Nažalost, i nova generacija antipsihotika pokazuje brojne nuspojave. One su drugačije od onih, koje izazivaju klasični, no često su i njihove nuspojave neugodne i vrlo opasne. Ti lijekovi u preporučenim dozama daleko rjeđe dovode do parkinsonizma, ali dovode u dijela bolesnika do metaboličkih poremećaja, prije svega porasta tjelesne težine i porasta šećera u krvi s mogućim razvojem dijabetesa, do porasta kolesterola, porasta prolaktina i promjene bijele krvne slike te kardioloških promjena. Unatoč toga što govorimo o tim lijekovima kao skupini, oni pokazuju značajne razlike, posebice u nuspojavama, pa je potrebno dobro poznavanje njihove farmakodinamike i farmakokinetike, kako bi se uvažavale njihove specifičnosti i prilagodile svakom pojedinom bolesniku.
Uobičajeno je kazati, da su novi antipsihotici efektivniji od klasičnih, oni dovode do značajno većeg poboljšanja kvalitete življenja shizofrenog bolesnika.
Elektrokonvulzivna terapija
Elektrokonvulzivna terapija je dovela do velikog stigmatiziranja same bolesti. Vrlo negativno je prikazana u javnosti, dijelom i radi neadekvatnog prikaza u poznatom Formanovom filmu "Let iznad kukavičjeg gnijezda". Danas je ta vrsta terapije modernizirana, no primarno radi negativnog stava većine bolesnika i članova njihove obitelji prema toj vrsti terapije, primjenjuje se rijetko, obično tek tada, kada se ostale vrste terapije pokazuju neučinkovitim. Rezervirana je dakle uglavnom za terapijski rezistentne slučajeve. No, možda djeluje paradoksalno, indicirana je i kod shizofrenih trudnica, jer se smatra da je manje opasna za dijete nego što je farmakoterapija.

Prikaz slučaja

Primjer koji prikazuje kognitivni kapacitet akutno shizofrenog bolesnika:
Bolesnik N.N. bio je visoko obrazovani shizofreni bolesnik, koji je imao slušne halucinacije, imao je osjećaj, da je šef protiv njega i da ga hoće uništiti, jer se boji, da će on postati šef, jer je pametniji. Satima je trpio, jer je "tražio način, kako da se spasi od šefa, koji ga progoni. Unatoč tome je uporno radio na konstrukcijama važnog mosta. U obitelji su smatrali, da su mu kognitivne funkcije poremećene, "jer je razgovarao sam sa sobom, čuli su ga kako se svađa "sam sa sobom", a on se "svađao sa svojim šefom, koji ga je napadao i vrijeđao, a ponekad mu je krao njegove misli i kvario mu nacrte". Nakon što je popio lijek, radio bi po nekoliko sati. Povremeno je u razgovoru sa suprugom bio "sasvim sređen". Nakon nekoliko tjedana upornog rada, ali i haluciniranja, predao je projekt mosta, i dobio nagradu za idejno rješenje projekta.
Taj i brojni drugi primjeri ukazuju, da su u vremenu kada je pažnja uredna, moguće i uredne pa i visoko kvalitetne kognitivne funkcije shizofrenog bolesnika i često održan tenacitet. No međutim, ti su bolesnici vrlo često dezorganizirani, pa je uradak insuficijentan. Opravdano je govoriti o distorziji njihove pažnje i uratka. Ti bolesnici obično dobro reagiraju na psihofarmake, ali obično slabo surađuju u redovitom uzimanju lijekova.

Napomena: Sumnjate li na pojedinu bolest i/ili stanje uvijek zatražite savjet psihologa. Nikad ne odgađajte posjet liječniku i ne zanemarujte savjet profesionalnog medicinskog osoblja zbog nečega što ste pročitali na portalu psiho.biz . Sadržaj portala nije zamjena za profesionalni medicinski savjet, dijagnozu ili terapiju i nije prilagođen osobnim potrebama pojedinog korisnika.

OnLine psihološko savjetovalište, Magistar psiholoških znanosti Sandra Jovanović Miljko Specijalist traumatske psihologije, ponedeljak-subota od 18 do 19 sati www.Psycholog.Bayern email: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.